附件2
疫情期间参与政府采购活动开评审人员健康信息登记表
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姓名 |
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身份证号码 |
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单位名称 |
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单位地址 |
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个人住址 |
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单位电话 |
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个人手机 |
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人员身份 |
□采购人代表 □供应商代表 □评审专家 |
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参加： □ 开标 □ 评审 |
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项目名称 |
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个人健康情况 |
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有无发热、乏力、干咳、气促情况 □有 □无 |
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近14天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？ □否 □是 ，到达时间为： |
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近14天内是否离开过常州？ □否 □是 |
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离开常州往 |
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返常日期 |
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途径（换乘） |
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途径日期 |
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近14天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？ □否 □是 ，接触时间为： |
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本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。 申报人（签名）： 单位（公章） 日期： |
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